소모임 지원사업 “소중화” 활동신청서

모 임 명
모임의 주된 활동은 무엇인가요?
활동지원금의 사용 계획이 어떻게 되나요?
활동 계획	회기	활동예정일			활동내용
모임원 역할	연번	이름		역할		장애여부(√)

개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의서

(소모임 참가자용)

본 기관은 [개인정보보호법]에 의거하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

□ 수집하려는 개인정보의 항목

소모임 모임원의 성명, 생년월일, 거주지역, 연락처, 장애여부

□ 개인정보 보유 및 이용기간

개인정보가 불필요하게 되었을 경우, 파기를 요청하실 경우에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

□ 촬영 이미지 및 동영상 활용의 동의

홍보 외의 목적으로는 사용하지 않고, 모두가 동의하지 않을 시 촬영은 진행하지 않습니다. 정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

연번	성명	생년월일	거주지역 (○○구)	연락처 (본인)	개인정보 수집 동의여부	사진 및 동영상 촬영 동의여부
1 (대표)					□동의 □미동의	□동의 □미동의
2					□동의 □미동의	□동의 □미동의
3					□동의 □미동의	□동의 □미동의
4					□동의 □미동의	□동의 □미동의
5					□동의 □미동의	□동의 □미동의
6					□동의 □미동의	□동의 □미동의

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다.